طرح تحول سلامت در دوره نمکی هم ادامه می یابد؟
پس از استعفای حسن هاشمی از وزارت بهداشت و فرار او از پاسخگویی نسبت به هزینه‌های کلان طرح تحول نظام سلامت مردم ادامه این طرح نیز با ابهاماتی مواجه شد که با توجه به کمبود بودجه و هزینه‌های سرسام‌آور این طرح آیا باز هم در دوره سعید نمکی وزیر این وزارتخانه ادامه خواهد یافت یا نه؟
به گزارش راهبرد معاصر ، زیرا بسیاری از کارشناسان و مسئولان این طرح بر ضرورت بازنگری و اصلاح طرح تحول سلامت تاکید داشتند و از آن با نام چاه ویلی یاد می‌کردند که پرشدنی نیست. این طرح که یکی از مهم‌ترین برنامه‌های دولت حسن روحانی و جزء افتخارات کارنامه حسن هاشمی بود هم‌اینک نیز با وزیر جدید به کار خود ادامه می‌دهد، با این تفاوت که نمکی برخلاف هاشمی به مشکلات و نواقص کار آگاه است و در نخستین روزهای انتصابش با حضور در نشست مجمع انجمن‌های علمی گروه پزشکی در سالن دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی تهران به اهمیت انجمن‌های علمی گروه پزشکی در پیشبرد برنامه‌های نظام سلامت اشاره و بیان کرد: «هر وزیری اگر در سیاستگذاری‌های کلان از ظرفیت انجمن‌های علمی استفاده نکند، به بیراهه می‌رود.» حالا تحول در طرح «تحول سلامت» قاضی‌زاده‌هاشمی یکی از دغدغه‌های نمکی است که باید با کمک کارشناسان، مسئولان و انجمن‌های علمی آن را به سامان برساند.
طرح تحول تفکر و منطق اقتصادی نداشت
اوایل اردیبهشت 1393 بود که دولت یازدهم طرح تحول نظام سلامت را در بیمارستانهای وزارت بهداشت کلید زد و مدعی بهبود کیفیت و خدمت‌رسانی در نظام سلامت کشور شد؛ این طرح که با هدف کاهش پرداخت از جیب مردم، ایجاد عدالت در دسترسی به خدمات سلامت و نیز ارتقای کیفیت خدمات آغاز به کار کرد از همان ابتدای کار مورد نقد و اعتراض بسیاری از کارشناسان و شرکت‌های تامین‌کننده تجهیزات پزشکی و دارویی قرار گرفت تا جایی که هم‌اکنون سعید نمکی وزیر بهداشت نیز معتقد است طرح تحول تفکر و منطق اقتصادی نداشت و امروز بیمه سلامت تبدیل به چاه ویلی شده که هر قدر پول در آن می‌ریزیم پر نمی‌شود.
به اعتقاد متولیان امر، طرح تحول نظام سلامت دارای نواقص و مشکلات اساسی بود، ازجمله اینکه به دلیل ضعف مطالعات و تحقیقات لازم قبل از اجرا منجر به افزایش مطالبات و بدهی شرکت‌های بیمه‌ای و سازمان تامین اجتماعی شد، به‌طوری که به گفته اکبر شوکت عضو هیات‌امنای سازمان تامین اجتماعی اجرای طرح تحول سلامت باعث شد ماهیانه ۷ تا ۱۰هزار میلیارد تومان بار مالی به تامین اجتماعی تحمیل شود که این موضوع به ضرر بیمه‌شدگان، کارگران و تامین اجتماعی است.
اجرای غیرکارشناسی برنامه عظیم طرح تحول سلامت نه‌تنها در جیب مردم و کارگران تامین اجتماعی دست برد بلکه بودجه دولت را هم خالی کرد، علی‌رغم اینکه حسن روحانی رئیس‌جمهور در سخنرانی‌های خود مکرر به کاهش پرداختی از جیب مردم بعد از اجرای طرح تحول سلامت اشاره می‌کند اما باید توجه داشت اگر در گذشته یک عمل جراحی حدود یکصدهزار تومان هزینه داشت مردم باید 10 درصد و معادل 10 هزار تومان آن را پرداخت می‌کردند، در حالی که بعد از اجرای طرح تحول نظام سلامت هزینه همان عمل به 500هزار تومان افزایش یافته که مردم باید حدود 25 درصد آن را بپردازند، بنابراین نه‌تنها پرداختی از جیب مردم کمتر نشد بلکه این رقم افزایش پیدا کرد. طرح تحول سلامت بدون مطالعات دقیق کارشناسی به نحوی اجرا شد که تازه بعد از گذشت یک‌سال هزینه‌های واقعی آن مشخص شد و حتی در دومین سال اجرا نیز حدود 50 درصد از هزینه‌ها بیش از پیش‌بینی‌های صورت گرفته بود که نشان می‌داد نه‌تنها مطالعات و محاسبات دقیق و درستی روی این طرح صورت نگرفته بلکه هر روز بیشتر از قبل به نفع جیب پزشکان است.
اعتراف دیرهنگام هاشمی به اشتباه در طرح تحول سلامت
حسن قاضی‌زاده‌هاشمی وزیر بهداشت پیشین که اجرای طرح تحول سلامت را یک برگ‌برنده در کارنامه خود می‌دانست و همواره در سخنرانی‌ها و جلسات مختلف از پوشش همگانی 11میلیون ایرانی در قالب بیمه سلامت یاد می‌کرد و دستگیری از افراد بی‌بضاعت، نیازمندان و کاهش پرداختی از جیب مرد را دستاورد اجرای طرح تحول سلامت می‌دانست بالاخره مرداد ماه سال گذشته در مراسم روز پزشک به اشتباه بزرگ خود در طرح تحول سلامت اعتراف کرد و گفت: «چون در سیاست حضور نداشتم به آسانی اعتماد کردم، طرح تحول سلامت در سال ۹۲ پیشنهاد و اجرا شد و به ما قول حمایت دادند، اما فقط در سال ۹۲ اعتبارات به‌طور کامل محقق شد.» کمبود بودجه سلامت سال 98 به‌خصوص تخصیص پیدا‌نکردن بودجه مصوب برای تامین دارو و تجهیزات پزشکی از صندوق توسعه ملی و اختلافات این وزارتخانه با سازمان برنامه و بودجه درنهایت منجر به استعفای کتبی حسن قاضی‌زاده‌هاشمی شد و اوایل دی ماه بود که بدون پاسخگویی و ارائه دلایل شکست طرح تحول سلامت و نحوه هزینه‌کرد بودجه سنگین برای اجرای این طرح سمت خود را ترک کرد.
بعد از کش‌و‌قوس‌ها بالاخره رئیس‌جمهور با استعفای قاضی‌زاده‌هاشمی موافقت کرد و نمایندگان مجلس هم در جلسه علنی بعد از استماع نظرات موافقان و مخالفان و برنامه‌های وزیر پیشنهادی بهداشت و درمان با ۲۲۹ رای موافق و ۲۵ رای مخالف و ۴ رای ممتنع از مجموع ۲۵۹ نماینده حاضر به سعید نمکی رای اعتماد دادند. این چنین سعید نمکی معاون امور علمی، فرهنگی و اجتماعی سازمان برنامه و بودجه کشور به‌عنوان سرپرست این وزارتخانه منصوب شد. حالا پس از گذشت پنج سال از اجرای این طرح منتقدان مجالی یافتند تا انتقادات و اعتراضات خود را به وزیر بهداشت جدید مطرح کنند.
استمداد وزارت بهداشت از انجمن‌های علمی
سعید نمکی، وزیر بهداشت در نخستین جلسات خود با گروه‌های مختلف مانند مجمع انجمن‌های علمی گروه پزشکی و کنفرانس ملی بیمه سلامت به مشکلات اساسی طرح تحول سلامت اشاره و بیان کرد: «ما برای حل این چالش‌ها نیازمند حضور انجمن‌ها هستیم، زیرا من به تنهایی نمی‌توانم این چالش‌ها را رفع کنم بنابراین همراه شو ای عزیز که این درد مشترک، تنها، جدا جدا، درمان نمی‌شود. امروز زمان وفاق ملی و کنار هم‌بودن است.» او معتقد است: «گره نخوردن طرح تحول سلامت به منابع پایدار مالی برای ادامه حیات و توزیع ناعادلانه و غیرمنطقی منابع در بعضی جاها، از مشکلات اساسی طرح تحول سلامت محسوب می‌شوند. حال یکی از ماموریت‌های معاون درمان وزارتخانه را تشکیل کمیته‌ای با حضور انجمن‌های علمی برای برنامه‌ریزی در حوزه کلان نظام سلامت و طرح تحول سلامت اعلام کرده‌ام. ما باید اقتصاددانان سلامت را قانع کنیم، گام‌هایی که بر می‌داریم، منطقی است.»
بیمه سلامت چاه ویل شده است
نمکی ضمن انتقاد از اجرای صحیح طرح تحول سلامت یکی از دغدغه‌های مهم خود را در سال‌های حضورش در سازمان برنامه و بودجه مربوط به طرح تحول و بیمه سلامت دانست و گفت: «بیمه سلامت تبدیل به چاه ویلی شده که هر قدر پول در آن می‌ریزیم پر نمی‌شود زیرا در یک مقطعی بودجه بیمه سلامت را صددرصد افزایش دادیم، با این حال دولت مجبور شد هشت‌هزار میلیارد تومان اوراق به فروش برساند که این موضوع نشان می‌دهد چاه ویل بیمه سلامت ناشی از صحیح اجرا نشدن طرح تحول براساس اسناد بالادستی است. متاسفانه در مسیر اجرای طرح تحول مسائلی چون پرونده الکترونیک، نظام ارجاع، پزشک خانواده و راهنمای بالینی را اجرا نکردیم که امروز به این مشکلات دچار شده‌ایم.»
وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی معتقد است: «بر اجرای طرح تحول سلامت نظارتی صورت نگرفت، زیرا شاهدیم در سال 94، حدود 90 میلیارد تومان صرف نوشتن نسخه هورمونی شد که در بدن‌سازی استفاده می‌شود، در حالی که در کجای دنیا چنین هزینه‌هایی از سوی بیمه پرداخت می‌شود؛ امروز ضعف نظارت در نظام سلامت موجب شده هر طبیبی به خود اجازه دهد هر تجویزی را داشته باشد، به‌عنوان نمونه در بازدیدهای اخیر از یکی از مناطق سیل‌زده مشاهده کردم یک پزشک عمومی برای یک بیمار که مقداری سردرد داشت آن هم به دلیل فشار خون بالا، نسخه سی‌تی‌اسکن نوشته بود، نه آن پزشک مجوز دارد که چنین نسخه‌ای را بنویسد و نه بیمه باید حق بیمه آن نسخه را پرداخت کند با این حال امروز شاهد بروز چنین اتفاقاتی در نظام سلامت کشور هستیم.»
اختلاف‌نظر هاشمی و نمکی در مورد بیمه‌ها
در سال‌های گذشته یکی از موضوعات بحث‌برانگیز و پرچالش وزارت بهداشت و وزارت رفاه اختلاف شدید دو وزیر وقت درمورد بیمه بود، به‌طوری که حسن هاشمی بر جداسازی بیمه‌ها از وزارت رفاه تاکید داشت و معتقد بود: «قبول داریم که منافع و حقوق ارائه‌دهندگان و گیرندگان خدمات، از یکدیگر جداست و اگر در یک سازمان ادغام شود، در تعارض است اما تامین اجتماعی، هم ارائه‌دهنده و هم خریدار خدمت است و حالا که سازمان بیمه سلامت به وزارت بهداشت ملحق شده، لازم است استقلال کامل خود را حفظ کند و حقوق خریدار خدمت را در راس کار خود قرار دهد و مستقل از بیمارستان‌ها و دانشگاه‌های علوم پزشکی کشور، مدیریت شود.» در حالی که نمکی وزیر وزارت بهداشت برخلاف هاشمی معتقد است: «در سال ۹۴ در سازمان برنامه و بودجه، با طرح تحول نظام سلامت، بیمه همگانی و مقدماتی برجای مانده، مواجه شدم. در آن زمان نیز نامه‌ای محرمانه به دکتر نوبخت نوشتم مبنی‌بر اینکه «اگر در اجرای طرح تحول سلامت تدبیر و در هزینه‌کردها خردورزی نکنیم، بیم آن را دارم که عاقبت این طرح نیز به سرانجام مسکن مهر و یارانه‌‌ها مبتلا شود؛ از روز اول معتقد نبودم خریدار، ارائه‌دهنده و گیرنده خدمت در یک ساختار قرار گیرند. اما آنقدر بین دو وزیر دولت در این زمینه بحث بود و عمدتا هم بحث‌ها به اتاق من می‌‌رسید که خسته شدم و گفتم اجازه دهید این بحث را تمام کنیم.»
همچنین در حالی که حسن هاشمی پوشش بیمه رایگان همه مردم ایران را یکی از افتخارات خود می‌دانست اما سعید نمکی با آن مخالف و معتقد است: «ما باید بیشترین خدمات را برای فرودستان ارائه بدهیم و کمتر به افراد توانمند خدمات رایگان بدهیم. زیرا در هیچ جای دنیا، خدمات درمانی برای همه رایگان نیست بنابراین ما باید بتوانیم اگر لکه ناپاکی در حرفه و جامعه پزشکی هست، خودمان آن را پاک کنیم. من نمی‌توانم به حقوق مردم بی‌اعتنا باشم و باید این پیام را بدهیم که خودمان داوطلبان اصلی پاکیزگی در حرفه پزشکی هستیم.»
عاقبت ماجرا چه می‌شود؟
براساس این گزارش به نظر می‌رسد اختلاف‌نظر وزیر کنونی وزارت بهداشت با وزیر پیشین در مورد اجرای طرح تحول سلامت منجر به تغییر و تحولات گسترده و بازنگری در اجرای این طرح بزرگ شود. همچنین ضعف و خلأ نظارت در اجرای این طرح نیز یکی‌دیگر از مسائلی است که در دوره جدید مورد توجه و تاکید قرار می‌گیرد، در حالی که پیش از این موضوع تحقیق و تفحص از طرح تحول نظام سلامت از سوی نمایندگان مجلس مطرح شد اما هرگز به مرحله رسیدگی و طرح در صحن علنی مجلس نرسید، در حالی که اگر مجلس وقت با جدیت و پیگیری بیشتری به این موضوع می‌پرداخت شاید امروز شاهد خسارت‌های سنگین به تامین اجتماعی، بودجه کشور و جیب مردم نبودیم و حسن قاضی‌زاده هاشمی بدون پاسخگویی به مردم و نمایندگان آنها وزارت بهداشت را ترک نمی‌کرد.
طلب داروخانه‌ها از بیمه‌ها همچنان وجود دارد؛ آخرین پرداختی آذر ۹۷ بوده است
آرش محبوبی، عضو هیات‌مدیره انجمن داروسازان تهران درمورد اظهارات اخیر سعید نمکی درباره وضعیت داروخانه‌ها و اصلاح طرح تحول نظام سلامت به «فرهیختگان» گفت: «در حالی که طبق قانون قرار بود بیمه‌ها بیشتر از سه ماه تاخیر در پرداخت بدهی داروخانه‌ها نداشته باشند هنوز این امر محقق نشده و ما شاهدیم که آذر ماه سال گذشته آخرین پرداخت بیمه‌ها به داروخانه‌ها صورت گرفته که این نیز از سوی بیمه خدمات درمانی، بیمه سلامت و تامین اجتماعی بوده است که در واقع حدود 6 ماه تاخیر در پرداخت دارند.»
علاوه‌بر این وضعیت بدهی بیمه‌ها به داروخانه بیمارستانهای دولتی بسیار بیشتر از سایر داروخانه‌های بخش خصوصی است، به‌طوری که فکر می‌کنم حدود 9 ماه تاخیر در پرداخت دارند. امیدواریم اتفاقات مثبتی در زمینه پرداخت به‌موقع مطالبات داروخانه‌ها بیفتد اما این امیدواری نیز منوط به تحولات اساسی و در نظرگرفتن نکات فراوانی است که باید منتظر ماند و دید که آقای وزیر چقدر توانایی حل این مشکلات را دارند. هنوز هم بسیاری از مشکلات این صنف به قوت خود باقی است که می‌توان در این زمینه به تاخیر در پرداخت‌ها و عدم‌پرداخت مطالبات پزشکان و داروخانه‌ها اشاره کرد.
شاهد تاخیرهای اساسی و طولانی در پرداخت داروخانه‌های بیمارستانی هستیم و گرفتاری داروخانه‌های بیمارستانهای دولتی به قوت خود باقی است و حتی با وضعیت مطلوب بسیار فاصله داریم. علاوه‌بر این متاسفانه در بخش دارویی نیز با مشکلاتی ازقبیل کمبود نقدینگی روبه‌رو هستیم که در کل بخش عمومی و خصوصی گسترش پیدا کرده است، در قیمت‌گذاری واقعی داروها نیز دچار مشکلات فراوانی هستیم، زیرا قیمت دارو را به‌طور مصنوعی پایین نگه داشته‌ایم و درگیر روند معکوس قاچاق در کشور شده‌ایم.
متاسفانه به دلیل قیمت‌های پایین داروهای تولید داخل بسیاری از داروها به صورت قاچاق از کشور خارج می‌شود و تولید و عرضه دارو به صرفه اقتصادی نیست. از سوی دیگر به دلیل چرخه کند توزیع دارو داروخانه‌ها قادر به تهیه اقلام دارویی نیستند و از سوی دیگر نیز از نظر اقتصادی برای تولید‌کننده به‌صرفه نیست. اخیرا وزیر بهداشت عنوان کرد داروهای داخلی توسط داروخانه‌ها معرفی نمی‌شوند و داروخانه‌ها داروی مشابه خارجی را تبلیغ می‌کنند، در حالی که تصور می‌کنم چنین موضوعی واقعیت ندارد زیرا همکاران ما تعصب خاصی روی معرفی و عرضه داروهای داخلی دارند و ما داروهای داخلی را هم کیفیت داروهای خارجی می‌دانیم که در این صورت دلیلی برای تبلیغ داروی خارجی وجود ندارد، بنابراین در بازار دارویی کشور چنین موضوعی جنبه عمومی ندارد.
هم‌اکنون بیش از 90 درصد اقلام دارویی در داخل تولید می‌شود و کمتر از 10 درصد داروهای بازار دارویی کشور وارداتی است اما از نظر گردش مالی متاسفانه داروهای وارداتی بیش از 50 درصد بازار را به خود اختصاص داده‌اند که این موضوع نیز بسیار خطرناک است، زیرا اگر همکاران ما یک روز داروی داخلی تولید نکنند کل صادرات نفتی کشور پاسخگوی بازار دارو نخواهد بود.
البته این روند طبیعی است، زیرا ما در ایران قیمت دارو را بیش از حد پایین نگه داشتیم، به‌عنوان مثال اگر داروی «آ» با قیمت 10هزار تومان در ایران تولید می‌شود داروی وارداتی با همان نام و کیفیت تا ده‌ها برابر گران‌تر از داروی داخلی است، بنابراین برای برخی داروها عملا صرفه اقتصادی وجود ندارد.
منبع:روزنامه فرهیختگان